La rinoplastica

meneghini-naso-rinoplastica-1Qual è il significato della parola “rinoplastica”?

Letteralmente significa “modellare il naso”.

Il termine “rinoplastica” da solo non dice niente e credo sia più corretto parlare di “chirurgia nasale estetica, ricostruttiva e funzionale”.

Dal mio punto di vista, oggi non dovrebbe esistere un intervento solamente estetico (rinoplastica estetica) o solamente funzionale (rinoplastica funzionale, settoplastica e turbinoplastica). Se ci concentriamo su di un unico aspetto, per esempio l’estetica della punta del naso, rischiamo di perdere di vista in partenza il nostro obiettivo di un “naso bello da cui si respira con piacere”.

Troppe volte una settoplastica eseguita per migliorare la respirazione ha alterato e peggiorato la forma esterna del naso e troppe volte una rinoplastica eseguita per abbellire il profilo ha condannato il paziente a respirare con la bocca aperta.

La rinoplastica non è un’emergenza

Dal punto di vista medico, la rinoplastica è considerata un intervento d’elezione. Con questo termine si sottolinea come la preparazione e la decisione di effettuare l’intervento debbano avvenire senza compromessi.

Alcuni interventi chirurgici sono urgenti. Per esempio, la presenza di un corpo estraneo in gola richiede un intervento di rimozione, non abbiamo alternative e se non vogliamo soffocare è bene non perdere tempo!

La rinoplastica non è mai un’emergenza e va programmata con cura.

Rinoplastica “conservativa”

Una rinoplastica moderna deve avere solidi principi: il primo di tutti, il più importante, è quello d’essere conservativa. Durante l’intervento, il chirurgo deve ottimizzare il risparmio delle strutture scheletriche di sostegno – ossa nasali, setto osseo e cartilagineo, cartilagini triangolari, cartilagini alari – che, ora lo sai, sorreggono la piramide nasale. Invece di rimuovere e gettare parte di queste strutture, la rinoplastica moderna le risparmia, le modella, le sposta, le distribuisce e, se possibile, le irrobustisce.

Togliere il meno possibile, non lacerare, non distruggere!

Conservare!

Rinoplastica “versatile”

Una rinoplastica moderna deve permettere l’adattamento alle diverse situazioni individuali, tanto funzionali quanto estetiche. Si va da una piccola modifica di una parte del naso sino a variazioni consistenti dell’assetto di tutta la piramide. La chirurgia deve adeguarsi al caso clinico e non viceversa.

Sono finiti i tempi in cui una tecnica standard andava bene per tutti i nasi!

Rinoplastica “ecologica”

Come in tutti i campi della chirurgia, anche per la rinoplastica sono stati sviluppati e commercializzati materiali sintetici o di derivazione animale da utilizzarsi come “pezzi di ricambio”. Pezzi di ricambio che permettono di aggiustare, riempire, irrobustire l’impalcatura di sostegno del naso.

La storia dei biomateriali – è questo il termine corretto per i pezzi di ricambio artificiali – è sempre la stessa: grande entusiasmo iniziale (“Ottimo materiale! Riduce la durata dell’intervento chirurgico! Grande facilità d’utilizzo per il chirurgo! Vantaggi per il paziente!” E mi fermo qui perché ho esaurito i punti esclamativi a disposizione!!!) seguito da un progressivo raffreddamento, quando escono allo scoperto tutte le complicanze (infezioni, spostamento dei pezzi dal punto in cui sono stati inseriti, inestetismi e dolori – per citarne solo alcune).

La storia del silicone liquido medicale, il cui uso è attualmente proibito, deve indurre a un uso prudente e ragionato dei biomateriali in medicina e soprattutto nella chirurgia nasale. La rinoplastica spesso è effettuata in soggetti giovani: non è il caso di inserire sotto la pelle di un ragazzo un pezzo di materiale plastico per il resto della vita.

Una buona chirurgia deve essere, a modo suo, ecologica.

I propri pezzi di ricambio

La struttura cartilaginea del naso, se debitamente rispettata dal chirurgo, fornisce anche i pezzi di ricambio.

Per esempio, la porzione più profonda del setto cartilagineo, a volte rimossa nell’intervento di settoplastica, può fornire un ottimo materiale da utilizzare per sostenere la punta del naso (innesto cartilagineo). Il vantaggio di questa pratica permette di evitare prelievi da altre parti del corpo umano, o l’utilizzo di materiali alloplastici costosi, “innaturali” e poco ecologici.

La moderna chirurgia del naso deve fare proprio il concetto di “economia chirurgica”, che prevede la conservazione della cartilagine e il suo modellamento nella forma voluta, senza rimozioni eccessive.

La vecchia rinoplastica aggressiva

Purtroppo non è raro incontrare persone già sottoposte all’intervento di rinoplastica che si dichiarano scontente del risultato estetico ottenuto o affermano di respirare peggio di prima.

Questi risultati sfavorevoli, di solito, sono dovuti a una serie di cause tra le quali:

  • La mancata diagnosi di alcune condizioni predisponenti quali il setto deviato, l’ipertrofia dei turbinati inferiori, il collasso della valvola nasale (la parte più ristretta delle fosse nasali), e le deformità ossee del mascellare.
  • Una preparazione all’intervento superficiale e frettolosa.
  • Una rinoplastica “aggressiva”, “veloce” e “grossolana”, fatta di pochi passaggi standardizzati.

I segni esterni, che si evidenziano dopo l’intervento e peggiorano con l’andare del tempo, sono costituiti da un dorso insellato, una punta nasale deformata o irregolarità della superficie cutanea.

La risoluzione di questi problemi non è semplice, richiede una chirurgia ricostruttiva che spesso migliora la situazione, ma raramente è in grado di risolvere in modo ottimale il problema.

Chirurgia aggressiva?

No, grazie!

La pelle del naso

L’analisi della qualità della cute nasale costituisce un passaggio preoperatorio di grande importanza che va sempre discusso con il chirurgo.

La pelle sottile evidenzia ogni piccola alterazione morfologica delle cartilagini e delle ossa nasali. Al contrario, la pelle untuosa e spessa, ricca di ghiandole sebacee, nasconde in parte il lavoro di scultura effettuato dal chirurgo sulle strutture di sostegno.

Attenzione: le caratteristiche della nostra pelle condizionano la scelta della tecnica chirurgica e il risultato estetico finale.

Cosa si intende per “settoplastica”?

Per “settoplastica” s’intende ogni procedura chirurgica effettuata per modificare la forma o per ricostruire il setto nasale.

L’indicazione più frequente alla settoplastica è costituita dalla deviazione del setto; questa è costituita da pieghe o deformazioni in grado di restringere lo spazio necessario per il passaggio dell’aria attraverso il naso. Spesso il paziente afferma di respirare con difficoltà attraverso una o entrambe le narici.

Non va dimenticato che il setto nasale costituisce una delle fondamentali strutture di sostegno del nostro naso e che la sua deviazione è comunemente associata a una deviazione visibile del dorso e della punta del naso.

Per questi motivi, la settoplastica moderna va inserita nel contesto di una chirurgia globale del naso.

Tra tutte le soluzioni chirurgiche, anche in questo caso, la preferenza va alla metodica che riesce a risolvere il problema preservando i tessuti.

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La turbinoplastica

Se esistono problemi di respirazione nasale, o quando la rinoplastica prevede la riduzione delle dimensioni del naso, è importante controllare la forma e le dimensioni dei turbinati inferiori. L’ipertrofia assoluta o relativa di questa struttura, quando non è rilevata e trattata, rende vano il lavoro effettuato sul setto e sulla piramide nasale a scopo funzionale.

Nel passato sono state proposte molte tecniche chirurgiche per rimpicciolire o addirittura rimuovere i turbinati. Alcune si sono dimostrate inefficaci nel liberare le fosse nasali, altre troppo aggressive nei confronti delle funzioni nobili d’umidificazione e riscaldamento dell’aria che si svolgono all’interno del naso.

L’approccio corretto prevede la rimozione parziale del tessuto osseo, associata alla conservazione di buona parte della mucosa.

Rino-, setto-, turbinoplastica

A questo punto, una precisazione importante: rinoplastica, settoplastica e turbinoplastica non sono da considerarsi interventi isolati, effettuati in tempi e luoghi diversi da specialisti diversi. Sono piuttosto tre fasi importanti di un unico intervento che vuole essere completo e il più possibile risolutivo dei problemi del paziente. Tre fasi importanti per raggiungere gli obiettivi funzionali, ricostruttivi ed estetici.

“All in one”

Quali interventi possono essere associati alla rinoplastica?

La rinoplastica può essere associata ad altri interventi sul viso. In particolare, se la chirurgia è programmata in anestesia generale, è possibile eseguire anche la blefaroplastica (intervento chirurgico alle palpebre), la dermoabrasione, la mentoplastica, il lifting facciale, la rimozione di piccole neoformazioni cutanee, l’otoplastica (correzione delle orecchie a sventola), solo per citarne alcuni.

Il naso non è l’unico attore del nostro viso e l’approccio estetico moderno prende in considerazione l’insieme più che il singolo particolare.

Il naso e il mento

Lo studio del viso, soprattutto del profilo, permette di evidenziare i rapporti tra il naso e le altre regioni facciali quali il mento, gli zigomi, le guance, le labbra, la fronte.

Se il mento è piccolo e sfuggente, se non emerge dal collo, il naso sembra grande e sporgente. In questo caso, la sola rinoplastica non basta per dare equilibrio al volto e dobbiamo incrementare il volume e la proiezione del mento (mentoplastica).

L’obiettivo estetico più importante è l’armonia tra le varie componenti del viso, non la forma del naso in sé.

La figura dimostra l’ottenimento di un risultato estetico armonioso associando alla rinoplastica la chirurgia mandibolare e la lipectomia sottomentoniera.

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Il naso e gli occhi

Nell’estetica di un viso gli occhi hanno un ruolo importante.

Un chirurgo famoso, maestro di rinoplastica, sosteneva che se il naso viene portato alle giuste proporzioni, smette di attirare su di sé lo sguardo delle persone, che può finalmente spostarsi sugli occhi.

Un naso naturale e privo di eccessi aiuta la bellezza degli occhi a emergere.

Il naso e le labbra

Il naso e il labbro superiore sono legati da un rapporto estetico molto stretto. La rinoplastica, modificando la forma e la lunghezza del naso, crea l’illusione che anche il labbro sia stato modificato.

Accorciando il naso, per esempio, il labbro superiore sembra più alto e acquista spazio all’interno del volto. Nella programmazione dell’intervento, non è quindi il caso di trascurare il possibile effetto sulle labbra!

Gli odori

La percezione degli odori può cambiare dopo la rinoplastica?

A parte i giorni successivi all’intervento, in cui si hanno effetti simili a quelli di un forte raffreddore, solo raramente sono stati riportati cambiamenti stabili dell’olfatto.

Anzi, per chi si sottopone alla rinosettoplastica e alla turbinoplastica per risolvere un’ostruzione nasale, può esserci un effetto benefico.

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Le cicatrici saranno visibili?

Per modificare la forma della piramide nasale, raddrizzare il setto, ridurre i turbinati ipertrofici, si effettuano alcune incisioni chirurgiche all’interno delle narici e alcune piccole incisioni cutanee esterne.

Le incisioni cutanee esterne possono riguardare:

  • La columella. Se ben eseguita, produce una cicatrice sottile in una regione poco visibile del volto; è utilizzata nella cosiddetta “rinoplastica aperta” (vedi la figura).
  • Le basi alari. Può rendersi necessaria per restringere le narici quando sono troppo larghe; è utilizzata in una piccola percentuale dei casi ed è preferibile parlarne prima con il paziente.
  • La giunzione naso-facciale. Non sono vere incisioni, ma piccoli fori utilizzati per mobilizzare lo scheletro osseo del naso. Non lasciano praticamente traccia di sé.

Le incisioni esterne e interne al naso, per una cicatrizzazione ottimale, richiedono il rispetto di poche ma fondamentali regole che troverai più avanti.
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Adolescenza e rinoplastica

A quale età è possibile sottoporsi alla rinoplastica?

Una regola assoluta non esiste e la decisione se operare o meno un adolescente richiede un’attenta valutazione preliminare.

La scelta può essere determinata da un’importante difficoltà respiratoria nasale come da un problema psicologico del giovane paziente. Sono situazioni rare, da studiare caso per caso, assieme al pediatra, allo psicologo e all’otorinolaringoiatra.

Nella maggioranza dei casi, si attende la fine della crescita dello scheletro facciale (circa 15 anni nel sesso femminile e 17 in quello maschile) e si valuta il grado di maturità psicologica del paziente.

La rinoplastica nell’anziano

Sino a quale età e possibile sottoporsi all’intervento?

Innanzitutto non è un problema d’età anagrafica! Se il paziente è in buona salute generale e gli accertamenti preoperatori non evidenziano controindicazioni, l’intervento può essere eseguito.

Nell’anziano cambiano la tecnica chirurgica e gli obiettivi della rinoplastica; spesso si deve procedere alla sospensione della punta del naso, che con gli anni è progressivamente caduta, e alla ricostruzione delle cartilagini, che sono collassate. Talvolta si rimuove la cute in eccedenza.

È una rinoplastica ricostruttiva, in cui gli aspetti funzionali sopravanzano quelli estetici.

Il chirurgo del mio naso

Come si diventa esperti di chirurgia nasale?

In Italia, l’iter formativo del chirurgo che effettua l’intervento di rinoplastica non è unico e standardizzato. Sono infatti tre i corsi di specializzazione che prevedono, nel loro piano di studi, l’insegnamento delle materie indispensabili per affrontare questa chirurgia: chirurgia maxillo-facciale, chirurgia plastica e otorinolaringoiatria.

In realtà, il professionista che vuole affrontare serenamente e con competenza una chirurgia così difficile e dalle mille sfaccettature deve necessariamente arricchire le conoscenze acquisite con il diploma di specialità, attraverso:

  • lo studio teorico dell’argomento su testi e riviste scientifiche;
  • la frequenza assidua in sala operatoria al fianco di colleghi di provata esperienza;
  • la partecipazione a corsi formativi e d’aggiornamento, meglio se con esercitazione pratica dell’allievo sul cadavere, per l’approfondimento dell’anatomia e della tecnica chirurgica.

Va sottolineato che l’attività di studio e di aggiornamento è dispendiosa sia dal punto di vista economico (acquisto dei libri e delle riviste, iscrizione ai corsi, ecc.), sia dal punto di vista del tempo impiegato.

In alcune nazioni, il paziente ha il diritto di prendere visione del curriculum del proprio medico.

Quale anestesia è consigliata?

La rinoplastica, la chirurgia settale e la turbinoplastica possono essere effettuate in anestesia locale o generale, in dipendenza della natura e della gravità delle deformità da correggere. Dopo la prima visita e il controllo delle indagini preoperatorie, è possibile scegliere la forma di anestesia più indicata.

La visita anestesiologica costituisce un altro momento importante di studio e di verifica delle condizioni generali in preparazione all’intervento.

Nel caso s’intervenga in anestesia locale, prima di ogni manovra cruenta o di ogni iniezione di anestetico locale sarà effettuata una sedazione profonda. Non si avvertirà dolore, così come non si ricorderà niente dell’intervento. L’anestesista somministrerà i farmaci e, quando il livello di sedazione desiderato sarà raggiunto, l’iniezione di anestetico locale nei tessuti nasali permetterà di rendere indolori le manovre chirurgiche e di limitare l’emorragia intraoperatoria.

Anche nel caso si intervenga in anestesia generale, prima di ogni manovra cruenta sarà effettuata una sedazione profonda.

Per molti, ma non per tutti

Le controindicazioni assolute alla rinoplastica sono rare. La storia clinica del paziente (ricostruita attraverso una serie di domande), la visita e gli esami preoperatori permettono di identificare se esistono controindicazioni generiche all’esecuzione della rinoplastica.

Un’indagine preoperatoria di routine, tuttavia, non sempre è sufficiente. Il chirurgo deve indagare anche sulle condizioni psicologiche dell’individuo, sulla sua maturità e sulla disponibilità a collaborare. Talvolta il chirurgo si riserva di studiare ulteriormente il caso clinico prima di decidere se operare.

Quanto costa?

Le spese per l’intervento chirurgico si possono suddividere in tre voci principali:

  • Onorario del team chirurgico.
  • Onorario dell’anestesista.
  • Spesa per la degenza, i farmaci, i materiali di consumo e la sala operatoria.

Di norma i controlli postoperatori ravvicinati non comportano alcuna spesa per il paziente mentre il saldo delle spese previste per l’intervento va anticipato qualche giorno prima dell’intervento o all’atto del ricovero in clinica.

Quanto vale?

Non ho dubbi. La rinoplastica è un intervento di grande valore per l’individuo. I motivi principali sono i seguenti:

  • Può migliorare stabilmente la respirazione attraverso il naso.
  • Può migliorare stabilmente l’estetica del volto.
  • Molti dei problemi che affliggono il naso possono essere trattati e risolti con un unico intervento chirurgico.
  • Il ritorno a una condizione di benessere è veloce.
  • La maggioranza dei pazienti, a distanza di tempo, si dichiara soddisfatta del risultato ottenuto.

A volte è necessario reintervenire

In una piccola percentuale dei casi sottoposti a rinoplastica, può rendersi necessario un reintervento che ha l’obiettivo di effettuare piccoli aggiustamenti.

La rinoplastica primaria (l’intervento effettuato in un naso mai operato prima), infatti, è un intervento radicale spesso indirizzato all’armonizzazione della gran parte delle componenti nasali, mentre la revisione successiva è indirizzata al miglioramento di un particolare circoscritto.

Dato che il risultato definitivo della rinoplastica primaria matura nell’arco di mesi, l’eventuale revisione è effettuata non prima che siano passati dai sei ai dodici mesi. Un eventuale reintervento completo è definito rinoplastica secondaria, mentre per “ritocco” s’intende una procedura limitata alla correzione di una piccola irregolarità residua.

È preferibile accettare l’eventualità di un “ritocco” al naso quale alternativa a una maggiore aggressività nel corso del primo intervento; molti “ritocchi” sono di piccola entità e di breve durata.

Per quest’intervento l’operatore (il chirurgo) può decidere di non percepire alcun compenso, mentre rimangono a carico del paziente le spese per l’équipe anestesiologica, i materiali di consumo e la degenza in clinica.

Rinoplastica secondaria

La rinoplastica secondaria, a differenza del semplice ritocco, è un nuovo intervento completo.

Le motivazioni che spingono il paziente a richiedere un ulteriore atto chirurgico sono diverse, anche se rientrano essenzialmente in due categorie:

  • L’insoddisfazione per il risultato estetico ottenuto.
  • La mancata risoluzione di un problema funzionale.

La decisione finale se ritornare o meno in sala operatoria spetta al chirurgo, in base alla nuova documentazione raccolta e alle richieste del paziente.